JAKARTA – Banyak peserta BPJS Kesehatan masih mengira seluruh tindakan operasi otomatis masuk dalam jaminan layanan. Padahal, aturan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menetapkan sejumlah pengecualian yang membuat pasien harus membayar biaya sendiri. Kondisi ini kerap menimbulkan salah paham saat pasien hendak menjalani tindakan medis di rumah sakit.
BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan kesehatan luas bagi masyarakat melalui sistem iuran bulanan. Namun, lembaga ini tetap membatasi jenis layanan tertentu, termasuk beberapa tindakan operasi yang tidak masuk skema pembiayaan.
Agar tidak salah langkah, masyarakat perlu memahami jenis operasi apa saja yang tidak mendapat tanggungan BPJS Kesehatan serta alasan di balik pengecualian tersebut.
1. Operasi akibat kecelakaan dengan penjamin lain
BPJS Kesehatan tidak menanggung operasi akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja yang sudah masuk dalam skema lembaga lain. Dalam kondisi ini, penjamin biaya biasanya jatuh ke Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan.
Artinya, pasien harus mengajukan klaim ke lembaga penjamin utama sesuai sumber kecelakaan, bukan ke BPJS Kesehatan.
2. Operasi kosmetik atau estetika
Tindakan operasi yang hanya bertujuan memperbaiki penampilan tanpa indikasi medis tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan.
Contohnya mencakup operasi hidung kosmetik, pembentukan wajah, atau prosedur estetika lain yang tidak berkaitan dengan gangguan kesehatan.
Pasien menanggung seluruh biaya sendiri jika memilih tindakan ini.
3. Operasi akibat tindakan melukai diri sendiri
BPJS Kesehatan tidak membiayai operasi yang muncul akibat tindakan sengaja melukai diri sendiri. Kebijakan ini juga mencakup kondisi yang terjadi karena percobaan tindakan berisiko tinggi terhadap keselamatan diri.
Dalam kasus seperti ini, rumah sakit tetap memberikan penanganan medis, tetapi pembiayaan tidak masuk dalam skema BPJS.
4. Operasi di luar wilayah Indonesia
BPJS Kesehatan hanya berlaku di fasilitas kesehatan yang bekerja sama di dalam wilayah Indonesia.
Jika pasien menjalani operasi di rumah sakit luar negeri, seluruh biaya medis tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan, apa pun kondisinya.
5. Operasi tanpa prosedur yang sesuai
BPJS Kesehatan mewajibkan peserta mengikuti alur layanan berjenjang. Pasien harus datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) terlebih dahulu, seperti puskesmas atau klinik.
Jika pasien langsung melakukan tindakan di rumah sakit tanpa rujukan dalam kasus non-darurat, BPJS Kesehatan tidak akan membiayai operasi tersebut.
Operasi yang sebenarnya ditanggung BPJS Kesehatan
Meski memiliki batasan, BPJS Kesehatan tetap menanggung banyak jenis operasi besar sesuai aturan Permenkes Nomor 28 Tahun 2014. Beberapa di antaranya mencakup operasi jantung, caesar, tumor, hingga tindakan bedah darurat lainnya.
Alur klaim operasi BPJS Kesehatan
Agar biaya operasi ditanggung, pasien perlu mengikuti tahapan berikut:
1. Datang ke FKTP sesuai kepesertaan
2. Dokter melakukan pemeriksaan awal
3. Dokter memberikan rujukan ke rumah sakit jika diperlukan
4. Dokter spesialis di rumah sakit menentukan tindakan operasi
5. Pasien menjalani operasi sesuai jadwal medis
Alur ini memastikan sistem rujukan berjalan sesuai kebutuhan medis, bukan permintaan langsung pasien.
Pemahaman terhadap aturan BPJS Kesehatan membantu peserta menghindari kesalahan saat mengakses layanan medis. Dengan mengikuti prosedur yang tepat dan mengetahui batasan manfaat, masyarakat bisa memanfaatkan layanan jaminan kesehatan secara lebih efektif dan terarah.
FAQ seputar operasi BPJS Kesehatan
1. Apakah semua operasi jantung ditanggung BPJS?
Ya, selama dokter menetapkan indikasi medis dan pasien mengikuti prosedur rujukan resmi.
2. Apakah operasi caesar selalu ditanggung?
Ditanggung jika dokter menyatakan kondisi medis membutuhkan tindakan tersebut, bukan permintaan pribadi tanpa indikasi.
3. Mengapa operasi kosmetik tidak ditanggung?
Karena BPJS Kesehatan hanya membiayai tindakan medis yang berkaitan dengan gangguan kesehatan, bukan estetika.
4. Apa yang terjadi jika pasien langsung ke rumah sakit tanpa rujukan?
BPJS Kesehatan berpotensi menolak pembiayaan kecuali dalam kondisi gawat darurat.
5. Apakah kecelakaan selalu ditanggung BPJS?
Tidak selalu. Jika kecelakaan masuk skema penjamin lain, maka BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya operasi.
Penulis : Andini
Editor : Ichwan Diaspora
